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老年食堂服务体验问卷

尊敬的老年朋友：您好！本次调查旨在全面、准确掌握本辖区老年助餐服务的实际运营情况，精准匹配不同年龄、不同身体状况老年群体的就餐需求，切实解决老年朋友在老年食堂就餐过程中遇到的痛点问题，为后续优化老年食堂服务标准、提升服务质量提供科学依据。本次问卷调查采用完全匿名形式，所有收集到的信息仅用于服务改进研究，不会泄露您的任何个人信息，也不会用于任何商业用途。请您根据自己的实际就餐体验如实填写，所有问题除标注“可多选”外，均为单选题，若有特殊说明请填写在对应空白位置。再次感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！

一、个人基本信息与就餐基本情况

1.您的年龄阶段是？

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别是？

□男□女

3.您的居住情况是？

□独居□仅与配偶共同居住（空巢家庭）□与子女/晚辈共同居住□居住在养老机构/社区养老中心□其他________

4.您目前的身体行动状况是？

□完全自理，可独立行走、出门就餐□半自理，可借助拐杖/助行器出行，可独立就餐□半自理，依靠轮椅出行，需要他人陪同就餐□完全不能自理，无法出门就餐，需要配送□其他________

5.您是否患有需要特殊饮食要求的慢性疾病？（可多选）

□糖尿病，需要低糖饮食□高血压/高血脂/心脑血管疾病，需要低盐低油饮食□慢性肠胃疾病，