江西省重大疾病免费救治审批表 示例样本 完整版.docxVIP

江西省重大疾病免费救治审批表

患者

姓名

Xxx

性别

X

出生

日期

xxxx年xx月

住址

xxx市xxx县（市、区）xxx乡（镇）xxx村

联系人

姓名

Xxx

与患者

关系

Xx

联系

方式

Xxxxxxxx

本年度参加基本医保情况

是口否口

民政救

助对象

是口否口

医保卡（证）号

123456789

救治

疾病

1、白内障口

2、唇腭裂（唇裂口、腭裂口、唇腭裂口）；

3、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损口、先天性室间隔缺损口、先天性动脉导管未闭口、先天性肺动脉瓣狭窄口、法洛四联症口、先天性主动脉缩窄口、先天性肺静脉异常引流口）

4、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病口、急性早幼粒细胞白血病口、急性原粒细胞部分分化型白血病口）

5、尿毒症口

6、重性精神病（精神分裂症口、分裂情感性障碍口、偏执性精神病口、双相（情感）障碍口、癫痫所致精神障碍口）

7、乳腺癌口

8、宫颈癌口

患者

申请

患者在xxx医院确诊为xxxx，经家庭主要成员协商，自愿申请到xxxx定点救治医院按有关规定接受救治。

请批准。

患者签名：

年