护理文书书写要求教学.pptVIP

一般患者1.首次护理记录内容包括：入院诊断、入院时间，根据专业特点，护士观察到的阳性体征、所采取的护理措施、针对性入院宣教的主要内容。一般患者2.住院期间观察记录内容包括：住院期间对病人客观存在的问题所采取的护理措施以及处理后的效果；健康教育指导应写具体。一般情况下每周至少记录一次，病情变化时随时记录；详细记录临时用药的名称、剂量、用法、时间、效果及护理措施等。一般患者3.特殊检查(包括造影检查、胃镜检查、介入、气管镜、肠镜及各种诊断性穿刺)前后要用护理记录手术患者1、手术病人术前记录、术前准备情况及病人心理状态；术后记录患者伤口及引流情况等。2.术后前三天每班至少记录一次。病情变化时随时记录。危重患者1.详细记录出入量：入量：每餐进食记在入量的项目栏内，食物含水量和每次鼻饲量、饮水量，应及时准确记录实入量。输液及输血；准确记录相应时间液体输入量：出量：包括尿量、呕吐量、各种引流液量，(大便记次数)，除记量(毫升)外还需将其颜色、性质、记录于病情栏内。(当班未完成的输液量在本班小结下行写明余液量：XX毫升。当班者在小结对应栏内签字，接班者在余液对应栏内签名。成组液体记录格式：在成组液体后划斜线标示并注明用法。)危重患者2、详细准确记录生命体征变化，时间应具体到分，一般每4小时记录一次，体温若无特殊变化时，每日测量4次。3.病情栏内应客观随时记录