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结核病患服药依从性随访调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□≤18岁□19-30岁□31-45岁□46-60岁□＞60岁

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶

4.您的文化程度：

□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

5.您的职业类型：

□农民□工人□服务业从业人员□机关/事业单位工作人员□学生□自由职业者□离退休人员□无业/失业人员

6.您的月均个人总收入：

□＜1000元□1000-3000元□3001-5000元□＞5000元

7.您的医疗保障类型：

□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□商业医疗保险□无任何医疗保障□其他（请注明）____

8.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍

9.您目前的居住情况：

□独居□与家人共同居住□与朋友/同事合租□集体宿舍居住□其他（请注明）____

二、疾病与诊疗信息

1.您的结核病类型：

□活动性肺结核（痰涂片阳性）□活动性肺结核（痰涂片阴性）□结核性胸膜炎□肺外结核（如骨结核、淋巴结核等，请注明部位____）□耐药结核病□其他（请注明）____

2.您被确诊为结核病的时长：

□≤6个月□7-12个