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老年康养机构服务满意度问卷

尊敬的入住长辈及家属：您好！本次调查旨在全面了解您对本康养机构服务的实际体验与真实评价，所有调查数据仅用于机构服务质量优化与管理升级，您的所有个人信息与填写内容均会严格保密，不会对外泄露。请您根据实际体验如实填写所有问题，未体验过的项目可选择“未体验/不涉及”选项，感谢您的配合与支持。

第一部分个人及填写人基本信息

请您根据实际情况选择对应选项：

1.本次问卷填写人身份为：①入住老人本人②入住老人家属/法定监护人③其他陪同人员（）

2.入住老人的年龄：①60-69周岁②70-79周岁③80-89周岁④90周岁及以上（）

3.入住老人的性别：①男②女（）

4.入住老人的婚姻状况：①已婚且与配偶同住本机构②已婚配偶不在本机构居住③丧偶④未婚⑤离异（）

5.入住老人的文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上（）

6.入住老人入住本机构的时长：①不满3个月②3个月-1年（含1年）③1年-3年（含3年）④3年-5年（含5年）⑤5年以上（）

7.入住老人的照护等级/入住类型：①全自理②半失能半护理③全失能全护理④认知障碍专区照护⑤短期旅居康养⑥日间照料（）

8.入住老人的月均可支配收入（含养老金、退休金、福利补贴等）：①3000元及以下②3001-5000元③5