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临床药学ICU多重感染抗菌药物药学监护规范

一、适用范围与职责划分

ICU多重感染病情凶险且易伴发多器官衰竭，药学监护的价值在于以精准的PK/PD策略切断病原体失控传播与耐药演化的路径。本规范适用于ICU内明确诊断或疑似合并≥2种病原体感染，或单一部位感染涉及≥

1.1角色与职责边界

ICU主治医师：负责下达抗菌药物医嘱、评估临床疗效与器官功能状态。在启动经验性治疗24小时内，必须向临床药师通报患者感染指标变化与病原学送检情况。

抗感染临床药师：必须在接到ICU会诊邀请后2小时内到达床旁参与MDT。负责审核抗菌药物适应症、剂量、给药途径、PK/PD达标率及药物相互作用；负责TDM标本解读与方案调整建议；负责追踪不良反应并闭环反馈。

微生物室检验师：负责接收标本质量评估与快速涂片报告。血培养阳性标本必须在报警后2小时内完成涂片革兰染色并电话告知临床药师与ICU医师。

1.2介入节点与闭环管理

药学监护必须贯穿经验治疗-目标治疗-降阶梯-停药全周期。采用PDCA闭环管理：

计划(P)：根据患者体重、肾功能、感染部位制定初始方案。

执行(D)：监督医嘱执行，确保输注时间与配伍符合要求。

检查(C)：72小时评估临床有效率（体温、PCT、WBC变化）与TDM结果。

改进(A)：若未达标，必须于12小时内提交方案修改建议并记录于病程录。