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2026年病历书写规范流程详解科室文书实用模板

2026年病历书写规范以医疗质量安全核心制度为底层遵循，适配DRG/DIP付费精细化管理、电子病历应用水平五级推广要求，对全诊疗周期文书的真实性、及时性、完整性、逻辑性作出细化约束，覆盖门急诊、住院、医技、手术、出院随访全场景，以下从规范流程、科室实用模板、质控纠错机制三大维度逐一明确，为各科室临床文书书写提供可直接落地的操作依据。

一、病历书写全流程规范

1.前置基础要求

所有病历文书的书写需满足以下底层规则，不符合要求的直接判定为不合格：

书写主体：必须是取得执业医师/执业助理医师资格并在本院注册的医务人员；实习医师、规范化培训医师书写的文书必须经带教执业医师审核签名，带教医师对文书质量负全责；护理文书由注册护士书写，护士长审核。

书写工具：统一使用医院认证的电子病历系统，支持AI辅助生成内容但必须经医师100%人工审核，AI生成的所有内容留痕可溯源（包含生成时间、生成模型、修改痕迹）；禁止在非医院认证的个人设备、公共设备上书写或传输病历内容。

术语规范：必须使用ICD-11（2026版）临床诊断术语、ICD-9-CM-3（2026版）手术操作术语、国家临床术语集（2025版）症状体征术语，禁止使用简称、俗称、网络用语或自创表述；诊断名称需与编码库完全匹配，不得出现“脑梗”“糖肾”等不规范简称。

身份核验：所有病历对应的患者身份