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2026年病历规范书写,管理和质量控制制度

1病历书写规范

1.1基本要求

2026年医疗机构病历以电子病历为核心载体，纸质病历仅作为系统故障应急补充，全部书写活动需符合《中华人民共和国电子签名法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求。

一是书写主体要求。病历需由具备对应执业资质的医务人员书写，实习医师、规培医师、进修医师书写的病历需经本机构注册执业医师审核并签署电子签名，审核医师对病历内容的真实性、准确性负主要责任；护理文书需由注册护士书写，实习护士书写的内容需经带教护士审核签名。

二是术语与编码要求。统一使用国家卫生健康委2024版《临床诊断术语集（ICD-11中文版适配版）》《手术操作分类编码（ICD-9-CM-32025版）》《医疗服务项目术语规范》，禁止使用自创术语、缩略语、模糊表述；入院诊断、出院诊断、手术操作需同步关联对应编码，编码匹配度需符合质控指标要求。

三是时限与留痕要求。电子病历时间戳由医疗机构统一授时系统提供，采用国家认可的第三方CA机构数字签名，授时误差控制在5秒以内，所有修改操作自动留存痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，不可覆盖或删除原始记录；AI辅助生成的病历内容需经医师人工核实、修改并签名后方可生效，禁止直接采信AI生成内容提交归档。

四是结构化要求。三级医院电子病历结构化字段占比需达到85%以上，二级医院达到75%