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2026年麻醉记录书写要求

麻醉记录是围手术期医疗文书的核心组成部分，是麻醉医师对患者麻醉实施全过程、生命体征变化、异常事件处置、转归情况的客观、实时记载，兼具医疗质量溯源、临床决策支撑、医学证据留存、医保费用核算、教学科研数据积累的多重属性，2026年麻醉记录书写需严格遵循客观、准确、完整、实时、可追溯的核心原则，所有开展临床麻醉业务的医疗机构（含独立设置的麻醉中心、日间手术中心、内镜诊疗中心、疼痛介入治疗中心、门诊无痛诊疗单元）均需按照统一规范完成记录，不得出现缺项、漏项、补记涂改失真、逻辑矛盾等问题。

一、书写基本准则

1.1书写主体与资质要求

实施麻醉的主责麻醉医师为麻醉记录质量的第一责任人，需依法取得执业医师资格、执业范围注册为麻醉专业，具备独立开展相应麻醉操作的资质；麻醉专业住院医师规范化培训学员、进修医师、在读专业学位研究生可在主责医师指导下书写麻醉记录，所有内容需经主责医师实时审核、确认签名后方可归入病历，签名需具备唯一识别性，电子签名需符合电子病历数据安全管理的通用要求，严禁无资质人员独立书写麻醉记录，严禁代签、冒签非本人参与实施的麻醉操作记录，严禁安排护理人员、工勤人员代为录入麻醉用药、生命体征等核心内容。

1.2书写时限要求

麻醉实施前的基线评估、安全核查内容需在患者进入手术间、启动麻醉操作前全部完成记录；麻醉实施过程中，常规生命体征平稳阶段的动态数据需每