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2026年社区慢性病随访服务方案

一、方案背景

随着人口老龄化进程加速，社区慢性病患病率持续攀升。根据2025年XX区疾控中心居民健康监测数据，本社区18岁以上常住人口高血压患病率达28.7%，2型糖尿病患病率达11.2%，65岁以上人群两类疾病患病率分别高达59.1%和22.3%；此外，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、冠心病、恶性肿瘤等慢性病患者累计占社区常住人口的8.9%，慢性病已成为影响居民健康水平、加重家庭医疗负担的首要公共卫生问题。

2025年国家卫健委印发《基层慢性病防治服务能力提升三年行动计划（2025-2027）》，明确要求社区慢性病随访服务覆盖率达到90%以上，规