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老人安全用药调查问卷

一、基本信息

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的婚姻状况：

□已婚（与配偶共同居住）□已婚（配偶单独居住）□丧偶□未婚□离异

4.您的居住状况：

□与子女共同居住□仅与配偶共同居住□单独居住□居住在养老/护理机构

5.您的文化程度：

□未接受过正规教育□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

6.您的月均总收入（含养老金、子女补贴、其他收入）：

□1000元及以下□1001-3000元□3001-5000元□5001-8000元□8000元以上

7.您当前享受的医疗保障类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□无任何医疗保障

8.您是否患有慢性疾病：

□否（请直接跳转至第二部分作答）□是，患____种慢性疾病（可多选，请在对应疾病后打√）

□高血压□糖尿病□冠心病/心绞痛□脑卒中（中风）后遗症□慢性支气管炎/肺气肿□关节炎/腰腿痛□前列腺增生□慢性胃炎/消化性溃疡□慢性肾功能不全□恶性肿瘤□血脂异常□骨质疏松□阿尔茨海默病（老年痴呆）□帕金森病□