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2026年麻醉记录填写规范

1基础填写原则

麻醉记录是病案核心组成部分，是麻醉实施过程的客观追溯依据、医疗质量安全核心质控载体、医疗事件举证与医保结算的法定文书，所有参与麻醉实施的医师必须严格按照客观、准确、及时、完整、可追溯的原则完成填写，严禁虚构内容、隐匿事件、涂改原始数据。记录可采用符合电子病历管理要求的电子系统或规范制式纸质单，纸质记录需采用蓝黑或碳素墨水书写，出现填写错误时采用平行双划线划去错误内容，在旁填写正确内容并签署修改人全名、标注修改时间，不得采用刮擦、涂改液覆盖、涂黑等方式掩盖原始记录；电子记录需实现全操作留痕，所有修改操作自动记录修改人身份、修改时间、原始内容与修改后内容，不得通过后台权限直接删除或覆盖原始数据。记录文字采用国家通用简体中文，医学术语符合《麻醉学名词》（2024版）规范，药物名称采用国家药监局批准的通用名称，严禁使用商品名、自编缩写；计量单位统一采用国家法定计量标准，质量单位为g、mg、μg，容量单位为L、ml，压力单位为mmHg、cmH2O，时间采用24小时制精确到分钟，严禁以“支”“瓶”“片”等包装单位替代剂量单位，严禁使用“平稳”“尚可”“顺利”等无量化依据的模糊表述，所有描述需对应可溯源的客观数据。

所有记录需严格遵守时限要求：常规手术麻醉的核心操作记录需在操作完成后即刻填写，电子麻醉记录单需在患者离开手术室/麻醉单元后2小时内完成