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射频消融治疗服务合同

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系方式：[医疗机构联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]职务：[职务]身份证号：[证件号码]

乙方（接受服务方）：[患者姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系方式：[患者联系电话]

鉴于乙方因[简述病情或目的]需要接受甲方提供的射频消融治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条合同标的

甲方同意为乙方提供射频消融治疗服务，用于治疗[明确具体疾病名称和部位，例如：某某部位肿瘤/某某类型心律失常]，治疗方案以甲方根据乙方病情评估后制定的方案为准。

第二条知情同意

1.甲方已向乙方充分告知如下信息：

(1)乙方拟接受的治疗项目为射频消融治疗，其原理是利用射频电流产生热量，使目标组织凝固坏死以达到治疗目的。

(2)治疗旨在[说明预期效果，例如：消除病灶/控制心律失常]，但治疗效果存在个体差异，不能保证完全治愈或达到乙方期望效果。

(3)接受射频消融治疗可能存在的风险和并发症包括但不限于：出血、血肿、感染、疼痛、皮肤灼伤、气胸、肺栓塞、心律失