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电子病历质控考核标准

一、总则

1.1目的与依据

电子病历是医疗质量的核心载体，其质量直接反映诊疗行为的规范性、连续性与安全性。本标准旨在将病历质量从“终末返修”前移至“环节控制”，通过量化考核驱动科室自查与院级督导的闭环管理。

制定依据：《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号），以及本医院等级评审对病历质量的具体指标要求。

1.2适用范围

本标准适用于全院开展电子病历书写与审核的执业医师、规培医师、实习医师、护理记录书写人员及病案室质控人员，覆盖门诊病历、急诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、出院记录）及病案首页。

1.3考核基本原则

?分级负责：科室一级质控（质控医师）负责环节质控，病案室二级质控负责出院病历终末质控，医务处三级质控负责抽查复核与考核兑现。

?量化扣分：单份病历实行百分制，扣分即考核结果，不设印象分。

?追溯留痕：电子病历系统自动记录修改与签名时间，凡质控发现的超时、代签、雷同问题均以系统日志为证据，不接受口头申辩。

二、考核组织与职责

2.1三级质控架构

层级

责任主体

职责

工作频次

一级

科室质控医师（由主治医师及以上担任，科主