术后病程记录模板.docx

术后病程记录模板

术后病程记录是外科质量管理的核心法定文书：它既是患者术后病情演变的第一手证据，也是判定并发症发现是否及时、处置是否得当的追溯依据。根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），术后首次病程记录须在术后即刻完成，此后按频次持续记录。本模板面向住院医师、规培医师及上级审核医师，可直接复制套用，各字段均给出填写要求、常见错误及示例句。

一、使用说明与基本规则

术后病程记录的书写质量直接决定医疗纠纷举证时的被动程度，以下规则为硬性要求，不满足即视为不合格病历。

1.1书写时限

记录类型

完成时限

责任人

术后首次病程记录

手术结束后即刻（患者返回病房前/后，最迟不超过术