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老年助餐服务满意度问卷

尊敬的老年朋友、家属朋友：

您好！为全面掌握本辖区老年助餐服务实际运行质量，精准识别当前助餐服务存在的问题与短板，持续优化助餐服务供给、提升服务适配性与满意度，我们组织开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务优化分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息调查

请您根据实际情况选择对应选项，在□内打“√”或填写对应内容

1.您的身份：

□老年用餐者本人□用餐老年人的家属□其他照料人员

2.用餐老年人的年龄范围：

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

3.用餐老年人的身体状况：

□完全自理□半自理（仅部分日常活动需要协助）□完全不能自理□患有慢性病（可补充：_________________________）

4.用餐老年人的居住状况：

□独居□空巢（与配偶同住）□与子女/其他亲属同住□养老机构居住

5.您目前使用本辖区老年助餐服务的频率：

□每天都用餐□每周3-5次□每周1-2次□每月2-4次□极少使用（每月少于1次）□从未使用过（跳至第六部分填写意向建议）

6.您主要选择的助餐服务类型：

□社区食堂堂食□助餐点取餐□居家送餐上门

7.您获取老年助餐服务信息的主要渠道