面瘫中医病例书写模板.docxVIP

面瘫中医病例书写模板

一、一般资料

项目

内容

备注

姓名

[填写患者真实姓名]

与身份证件一致

性别

□男□女□其他

按实际勾选

年龄

[填写具体年龄/月龄，婴幼儿精确到月龄]

如36岁、8月龄

民族

[填写具体民族]

如汉族、维吾尔族等

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

按实际勾选

职业

[填写具体职业，需标注暴露风险]

如户外快递员、办公室文员、教师等，明确是否长期户外作业、是否长期用嗓、是否接触有害理化因素

籍贯/出生地

[填写省级+市级行政区划]

如山东省济南市

现住址

[填写现居地详细地址，精确到门牌号]

明确是否位于风寒高发区域、是否临街/近工厂

联系方式

[填写本人及紧急联系人有效手机号]

需标注与患者关系

身份证号

[填写有效身份证件号码]

用于医保登记及随访溯源

发病节气

[填写发病当日对应的二十四节气]

如冬至、小满、处暑，用于风邪属性判断

就诊时间

[填写精确到分钟的就诊时间]

如2024年05月12日14:30

发病时间

[填写精确到日的发病时间，急性起病需精确到小时]

如2024年05月10日08:00

病程

[填写具体病程时长]

如2天6小时、3个月12天

主诉

[简明扼要描述核心症状及持续时间，不超过20字]

示例：左侧口角歪斜、眼睑闭合不全2天

病例陈述者

□本人□家属□其他

需标注陈述者与患者关系、联系方式，确认陈述可信度