全程·共病·分级：从华西模式看区域三级共病管理怎么落地.pptx

医院管理专题汇报全程·共病·分级从华西模式看区域三级共病管理怎么落地全程管理·共病共管·分级协同华西模式·区域三级落地路径汇报时间：2026

CONTENTS课程导览01痛点?与背景——出院三问戳破体系漏洞02华西?模式样本——专病管理师与医护管一体化03区域?三级分工——市级定标准、县级做中枢、基层守日常04县域?落地路径——四步落地法与交接单制度05价值?与展望——三级连成线，离院不离医

全程·共病·分级痛点与背景出院三问，戳破沉默已久的漏洞01

开篇·一位老人的疑问出院以后该找谁72岁老人，带着高血压、糖尿病、慢阻肺和一次轻微脑梗出院。他站在医院门口，手里攥着三张不同科室的纸条，只想问一句——“回家以后，我找谁？”传统体系：只负责“治病”挂号、看专家、做手术、拿处方、离开。慢病时代：出院不是终点人要吃药、复查、监测指标，要在凌晨胸口发闷时知道拨哪个电话。真正难的，从来不是那一台手术，而是手术之后漫长的日子。全程·共病·分级·区域三级共病管理04/55

问题洞察出院三问戳破体系漏洞「出院时，患者经常会问三个问题——多久复查？找谁复查？复查啥？」——周永召·华西医院全程与共病管理中心科长三个问题的关键词都落在复查上，戳破一个沉默已久的漏洞：医疗系统擅长接住一次危机，却不擅长陪一个人走下去出院只是危机处理的终点，却不是健康管理的起点