最新病历书写基本规范解读.docxVIP

最新病历书写基本规范解读

我国现行病历书写规范体系以《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为核心基础，配套《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2018〕8号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《病历质量管理与控制指标（2022年版）》等文件，同时衔接《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等上位法律法规要求，覆盖纸质病历与电子病历、门急诊病历与住院病历全场景。本解读针对西医类医疗机构病历书写要求展开，中医类医疗机构参照《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）执行。

一、病历书写的核心原则与底层要求

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为的客观记录，也是临床诊疗、科研教学、医保支付、医疗纠纷处理的核心依据。现行规范明确病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六项基本原则，结合2022年以来国家医疗质量管控的最新要求，内涵进一步延伸：

1.客观真实原则：所有记录需以实际发生的诊疗行为为依据，严禁编造、虚构、篡改病历内容，不得提前书写未发生的诊疗行为，不得事后补记与事实不符的内容。《中华人民共和国医师法》明确将“隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料”列为执业禁止行为，