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2026年医保病历自查工作方案.docx

2026年医保病历自查工作方案

一、工作目标与适用范围

医保病历是医保基金监管的核心法定依据，其合规性直接决定医院年度医保额度兑付、信用评级及相关责任人的执业追责结果，本次自查以“主动排险、清零风险、源头管控”为核心目标，不搞形式主义的纸面检查。

1.量化目标：2025年度医保结算病历自查覆盖率100%，查出违规问题整改完成率100%，同类问题重复发生率≤2%，上级医保部门飞检抽检违规问题占比≤0.5%，杜绝主观骗保类重大违规事件。

2.适用范围：覆盖2025年1月1日-12月31日全院所有医保结算的住院病历、门诊慢特病病历，以及2026年1月1日之后产生的在架运行医保病历；涉及科室包括所有临床科室、医技科室、医保科、医务科、病案室、财务科。

3.风险阻断逻辑：通过全量自查提前发现问题，主动退回违规基金，阻断“院内隐患未排查→飞检发现违规→处2-5倍罚款→扣除年度医保考核保证金→医师医保信用记分、暂停处方权→医院医保信用等级下调、次年总额额度削减”的风险传导链条。

二、组织架构与分层责任

明确分层绑定的责任体系是避免自查走过场、责任甩锅的核心前提，所有岗位职责落实到具体岗位、具体人员，禁止以“相关人员”泛化责任。

1.自查工作领导小组

■组成：组长由分管医保工作的副院长担任，副组长为医保科主任、医务科主任、病案室主任、财务科主任，成员为各临床科室主任。