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医保投诉接待处理规程

一、总则

1.1目的与适用范围

本规程规范医保服务窗口、经办机构及定点医药机构对涉及医保政策、待遇报销、费用结算、基金监管等投诉的受理、处置、反馈全流程，确保投诉件件有登记、事事有时限、处理有闭环。

适用范围：

?各级医保经办机构服务窗口及12393（或当地政务服务热线转办）渠道接收的投诉

?定点医疗机构、定点零售药店医保办直接受理的患者投诉

?上级医保部门、信访部门、12345政务服务热线转办的交办件

涉及医疗质量纠纷、医疗事故的投诉，按《医疗纠纷预防和处理条例》另行处理，医保办仅负责其中医保结算相关部分的答复，并在受理当日告知投诉人正确渠道。

1.2处理原则

?首问负责：首位接待人员为第一责任人，不得以「不归我管」推诿，须引导至对应环节并跟踪至交接完成。

?限时办结：简单件5个工作日内办结，一般件15个工作日内办结，复杂件30个工作日内办结，超期须书面说明理由并经分管负责人批准。

?分级处置：按影响范围和紧迫程度分为三级响应（见第4章）。

?可追溯：每件投诉自受理起在系统内生成唯一编号（格式：TS-年份-流水号，如TS-2025-0036），登记表、处置记录、答复记录全部归档，保存期不少于5年。

1.3依据文件

?《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

?《医疗机构投诉管理办法》（国家卫