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电子病历质量控制制度

一、第一章总则

电子病历是医疗质量与患者安全的命脉——它既是临床诊疗的法律证据，也是质控数据、医保结算、科研统计的唯一数据源头。任何环节的记录失真，都会沿「记录错误→临床决策依据错误→医疗纠纷举证不能」的路径演化，最终由医院承担法律与经济后果。本制度的目的就是切断这条链条，把病历质量责任落到每一个签字人身上。

第一条依据：依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及本院医疗质量管理相关规定制定。

第二条适用范围：全院使用电子病历系统（以下简称EMR）的医师、护士、技师及医务科、质控科、信息科等职能科室人员。

第三条质控目标（按季度考核）：

指标

目标值

统计口径

病历书写及时率

≥95%

时效规则触发数/病历总数

甲级病历率

≥95%

质控评分≥85分病历占比

乙级及以下病历率

≤5%

质控评分85分病历占比

病历及时归档率（出院后7日内）

≥95%

归档病历数/出院病历数

电子签名合规率

100%

抽查病历中无合法签名的病历数

二、第二章组织架构与职责

2.1第四条三级质控体系

1.科室质控小组（一级）：由科主任任组长，指定1