甲状旁腺功能亢进术后病历模板.docxVIP

甲状旁腺功能亢进术后病历模板

本模板适用于甲状旁腺功能亢进（原发性、继发性、三发性）外科手术后病历的规范化书写，涵盖术后首次病程记录、术后日常病程、出院记录三个阶段。使用时保留结构框架，方括号【】内容为填写提示，斜体示例为填写示范，按实际病情替换；模板中所有数值阈值引自临床通行标准，涉及具体规范条文请以本院最新版病历书写规范及《医疗质量安全核心制度要点》核对后执行。

一、术后首次病程记录模板

术后首次病程记录须在术后6小时内完成，重点记录手术情况、术后即刻评估及三大高危并发症的监测启动点。

术后首次病程记录

日期时间：20XX-XX-XXXX:XX

术前诊断：

术后诊断（如与术前一致注明同术前）：

手术名称：

手术时间：自XX:XX至XX:XX，历时XX分钟

麻醉方式：全身麻醉/颈丛神经阻滞

术者：

麻醉医师：

手术经过简述：

（1）切口：颈部低位横切口，长约【X】cm（常规4~6cm）；

（2）探查所见：双侧甲状旁腺探查共【X】枚；病变腺体位置（左上/左下/右上/右下/异位：____）；

（3）切除范围：切除病变腺体【X】枚，标本已送病理（冰冻+石蜡）；保留甲状旁腺组织【X】枚/自体移植【是/否，移植量___mg】；

（4）止血情况：严密止血，创面置引流条/引流管（型号：____），已固定；

（5）术中出血量约___ml，