健康社区创建居民问卷.docxVIP

健康社区创建居民问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为全面掌握本社区居民健康需求现状，科学评估当前社区健康服务供给的短板，推进省级健康社区标准化创建工作，切实提升社区健康服务质量与居民健康水平，特开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于健康社区创建工作规划，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄阶段：

□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户□自由职业者□在校学生□退休人员□待业/失业人员□农林牧渔从业者□其他______

5.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

6.您的家庭月均可支配收入：

□3000元及以下□3001-6000元□6001-10000元□10001-20000元□20001元及以上

7.您在本社区居住时长：

□1年及以下□2-5年□6-10年□11-20年□21年及以上

二、居民健康认知与健康行为

1.您对自身当前健康状