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感染性踝关节炎的日常病程记录模板

感染性踝关节炎日常病程记录模板

入院第1天（202X-XX-XX10:00）

主诉：右踝关节红肿热痛伴活动受限7天，加重伴发热2天。

现病史补充：患者7天前右足背被蚊虫叮咬后搔抓致局部破溃，次日出现右踝关节轻度肿胀、隐痛，行走时疼痛加重，自行外敷“中草药膏”后症状无缓解，肿胀进行性加重，疼痛呈持续性搏动样，夜间VAS评分6分，影响睡眠。2天前出现发热，最高体温38.9℃，伴畏寒、乏力，就诊于当地社区医院，查血常规WBC12.8×10^9/L，NE%83.2%，予口服“头孢呋辛酯0.25gbid”治疗2天，症状无改善，今日来我院急诊，右踝关节MRI提示：右踝关节腔大量积液，滑膜增厚伴强化，距骨、胫骨远端骨质水肿，周围软组织肿胀伴片状高信号，考虑感染性病变。急诊以“右踝感染性关节炎”收入院。患者自发病以来，食欲减退，睡眠差，近3天体重下降1.2kg，小便量正常，大便干结。

既往史：2型糖尿病病史8年，平素口服二甲双胍0.5gtid，自测空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高血压病史5年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认结核、肝炎等传染病史，否认踝关节外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，否认免疫抑制剂使用史。

体格检查：T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP