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《爆破作业人员许可证》申请表

申请编号：申请日期：年月

□新申请□延续申请□变更申请（□变更个人基本信息□变更受聘单位□变更作业等级/范围□其他：）□补发申请□注销申请□等级晋升申请

【申请人基本信息】

姓名：曾用名：性别：□男□女

民族：出生日期：年月日[与居民身份证记载完全一

身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□外国人永久居留身份证□其他：

身份证件号码：

国籍：政治面貌：

户籍所在地：省（自治区/直辖市）市（州/盟）县（市/区/旗）街道（乡/镇）路（巷/村）号（栋/单元）

现居住地址：省（自治区/直辖市）市（州/盟）县（市/区/旗）街道（乡/镇）路（巷/村）号（栋/单元）

邮政编码：固定电话：移动电话：

紧急联系人：与申请人关系：紧急联系电话：

文化程度：□初中及以下□高中/中专/职高/技校□大专□本科□硕士研究生□博士研究生

毕业院校：所学专业：

毕业时间：年月学历证书编号：

专业技术职称：□无□初级职称□中级职称□副高级职称□正高级职称

职称专业：职称证书编号：发证机关：

健康状况：□健康□良好□一般□有妨碍爆破作业的疾病（请说明：）

最近一次体检时间：年月体检医院：体检报告编号：

是否有妨碍爆破作业的生理缺陷：□否□是（请说明：）

是否有精神疾病、癫痫、色盲、听力障碍