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前列腺癌病历书写及范文

第一部分前列腺癌病历书写规范

前列腺癌作为老年男性泌尿系统高发恶性肿瘤，病历书写需严格遵循《病历书写基本规范》，结合专科疾病特点，做到要素完整、数据精准、逻辑连贯，为临床分期、治疗方案制定及预后评估提供核心依据，具体书写规范如下：

一、主诉

需精准提炼患者核心就诊原因及病程时长，核心要素包括：主要症状（如排尿困难、血尿、骨痛、无症状体检发现PSA升高等）、持续时间、伴随的显著异常表现，字数控制在20字以内，避免笼统描述。示例：“体检发现血清PSA升高1周”“进行性排尿困难3个月，伴腰骶部疼痛2周”。

二、现病史

需围绕前列腺癌的发生、发展、诊疗过程展开，覆盖以下核心内