家庭药箱配置需求问卷.docx

家庭药箱配置需求问卷

第一部分受访家庭基本信息

本部分信息仅用于家庭药箱配置需求的分类统计，不会泄露您的任何个人隐私，请您根据家庭实际情况如实填写。

1.您所在家庭的常住人数是？

A.1人（独居家庭）

B.2人（两口之家）

C.3-4人（典型核心家庭）

D.5人及以上（多代同堂/扩展大家庭）

2.您家庭的常住人员年龄构成包含以下哪些群体？（可多选）

A.0-3岁婴幼儿

B.4-12岁儿童

C.13-17岁青少年

D.18-44岁中青年

E.45-64岁中老年

F.65岁及以上老年人

3.您家庭中是否有人员存在以下特殊健康状况？（可多选）

A.慢性疾病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢