广东省病历书写规范PPT课件.pptVIP

（一)住院病历书写的内容和要求住院病历：首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危通知、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等。入院记录——要求及时打印住院病历（完整病历)﹜——入院后24小时内完成再次或多次入院记录24小时内入出院记录﹜——出院或死亡后后24小时内完成24小时内入院死亡记录*住院病历（完整病历)住院病历姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻情况病史叙述者主诉现病史*主诉患者就诊的主要原因，包括症状（或体征)及持续时间要求：1．主诉要简明扼要，不超过20字。如：发热、转移性右下腹痛2天2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。