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《病历书写基本规范》解读

为准确理解与执行2010年原卫生部印发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，以下简称《规范》），厘清病历书写的法定要求、核心标准与实操边界，保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益，现结合临床诊疗实际、医疗质量安全核心制度要求及医疗纠纷处置中的常见问题，对《规范》进行系统解读如下：

一、《规范》的法律定位与适用范围

（一）法律定位

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《规范》是我国医疗质量管理领域的核心规范性文件，制定依据为《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律法规，属于国家层面统一的诊疗技术规范范畴，是各级各类医疗机构病历书写的强制性基本准则，同时也是医疗纠纷处理、医疗损害鉴定、医保基金监管中的核心判定依据之一。

（二）适用范围

《规范》适用于全国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院等所有类型的医疗机构，涵盖西医、中西医结合等诊疗领域（中医医疗机构执行《中医病历书写基本规范》）。适用人员为医疗机构内从事医疗活动的所有相关人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、医技人员，以及在医疗机构实习的医学生、试用期医务人员等。

（三）病历的核心属性

一是医疗属性，是记录诊疗全过程、保障诊疗连续性的核心