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- 2026-11-04 发布于山东
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工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤一寸近期
工伤认定决定书编号：
职工免冠彩色
身份证号：
信息照片
联系电话：
用人单用人单位名称：
位信息经办人：联系电话：
工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：
伤病
情况
申请鉴定类型选择（请在□内打√，单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定（初次）□4.复查鉴定（再次）
注：选择2、3、4项须填写以下内容
初次鉴定部门：初次鉴定时间：
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