迟发性溶血风险知情同意书.docx

迟发性溶血风险知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：__________

诊断：________________________拟实施的输血治疗方案：________________________

输血史：□无□有：输血次数____次，末次输血时间______年______月______日，既往输血不良反应史：□无□有（具体描述：__________）

妊娠史（女性患者）：□无□有：孕____产____，流产/引产史____次，新生儿溶病史：□无□有（具体描述：__________）

既往病史：___________