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手术分级管理制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范本院手术、有创操作管理，落实《医疗机构手术分级管理办法》要求，根据手术风险、技术难度、资源消耗、伦理风险实施分级管控，明确医师手术权限，规范术前评估、审批、讨论、手术实施、术后随访及动态监管流程，降低手术风险，保障患者安全，持续提升手术质量，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于全院所有手术科室、麻醉科、手术室，包含开放手术、腔镜手术、介入手术、内镜下治疗等各类侵入性手术操作；覆盖所有执业医师、进修医师、规培医师、外请专家、外包协作医师。

第三条管理原则

分级管理、权限授权：手术分级，医师按能力授权，严禁超权限手术；

动态评估、定期复核：手术目录、医师手术权限定期评估、动态调整；

术前评估、风险前置：落实术前评估、知情同意、疑难病例讨论；

逐级审批、重点管控：三、四级手术重点审批，四级手术落实MDT多学科讨论；

质量追溯、持续改进：手术质量、并发症、不良事件登记复盘。

第四条组织管理

医疗技术临床应用管理委员会（医务科牵头）：审定本院手术分级目录；审核、授予、暂停、取消医师手术权限；定期督查手术分级落实；审核新技术、新项目、四级手术准入；向卫健部门报送三、四级手术目录。

各手术科室手术分级管理小组（科主任任组长）：落实本制度；梳理本科手术目录；对科室医师能力初评、提出授权建议；组织术前讨论、手术质量自查；上报