基于循证的跌倒坠床事件根本原因分析.pptxVIP

护理安全·专项复盘基于循证的跌倒坠床事件根本原因分析事件复盘·根因定位·循证改进·落地管控2026

课程导览01事件复盘与证据梳理还原经过与证据链02根因定位与系统分析深挖近端与根本原因03循证改进与最佳实践以证据支撑干预04落地管控与闭环追踪建立长效管控机制

事件复盘与证据梳理还原事件，先看证据01

跌倒事件必须系统复盘跌倒是我国老年人因伤害就诊的首位原因，跌倒伤害面广、老年高发。伤害面广脑损伤5%-15%的跌倒造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼骨折延长住院时间、增加费用脱臼可能引发医疗纠纷老年高发首位原因65岁及以上跌倒发生率达30%高龄80岁以上达50%复盘定位证据链系统复盘不是追责，而是还原证据链薄弱环节找出系统薄弱环节改进靶点把个案教训转化为改进靶点系统复盘不是追责，而是还原证据链、找出系统薄弱环节，把个案教训转化为改进靶点。

夜间如厕跌倒事件复盘极高危患者夜间如厕需求必须提前干预，床旁便器与呼叫铃触手可及是关键。经事件经过患者67岁急性脑梗塞患者，Morse评分75分，属极高危。时间夜间0:30，患者未开灯、未按呼叫铃，自行从床栏与床尾空隙下床如厕。伤害因头晕在床尾摔倒，鼻面部着地，鼻腔流血约5ml。处处置与检查处置值班护士立即查看，患者神志清楚。检查头颅CT未见明显颅内出血及骨折。复复盘发现依从患者及家属依从性差、宣教不到位。环境夜间光线不足。评估护士对高危因素