病历书写基本规范-PPT课件.pptVIP

术前小结记录手术者术前查看患者相关的情况手术记录（缺此项为单项否决)麻醉术前访视记录麻醉医师本人书写术前讨论记录（开展新手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认为单项否决)

质控科包雅琴解读《病历书写基本规范—正式版》病历书写基本要求1门（急）诊病历书写内容及要求2住院病历书写内容及要求3第一部分病历书写基本要求用笔蓝黑墨水、碳素墨水书写要复写的病历资料可用蓝色或黑色油水圆珠笔书写中文书写通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文使用医学术语字迹清晰、工整改错双划线划在错字上，保留原记录注明修改时间，修改人签名实习及试用期医务人员书写的病历，需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。书写者要求进修医务人员由医疗机构（医务处）根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。日期和时间使用阿拉伯数字24小时制举例下午3点30分以前写法:3现在写法:15时30分关于患者签署知情同意书1不具备完全民事行为能力（未满18岁、意识不清等）时：法定代理人签字2因病无法签字时：授权人员签字。3抢救患者：如法定代理人或被授权人无法及时