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康复科自查报告及整改措施

一、自查工作概述

自查工作不是走过场，而是通过系统性审视临床流程的薄弱环节，为后续质量改进提供基准数据。

1.1检查依据与范围

?检查依据：依据《综合医院康复医学科建设与管理指南》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）及本院《医疗质量安全核心制度》执行。

?检查范围：涵盖康复评估室、物理治疗室（PT）、作业治疗室（OT）、言语治疗室（ST）、康复工程室及病房区域。

?检查内容：医疗核心制度落实、院感控制执行、康复设备安全运行、患者防跌倒/坠床管理四大模块。

1.2检查人员与方式

?人员组成：由科主任、护士长、院感联络员、设备安全员组成4人自查小组。

?检查方式：采取现场调阅病历（抽查2024年1-5月出院病历30份）、实地设备试运行（全覆盖23台套设备）、环境表面微生物采样（抽取10个高频接触点）、人员操作考核（随机抽取6名治疗师）相结合的方式。

二、自查发现的问题及风险分析

本次自查聚焦核心医疗制度落实、院感控制、设备安全与患者防护四大高风险领域，发现的隐患均有明确的演化路径。

2.1医疗核心制度落实缺陷

1.康复评估单未在24小时内完成

现场调阅30份病历中，有4份初期康复评定单在患者入院48小时后才完成签字。

2.部分治疗项目无医师处方

PT室有2名患者正在接受超声波治疗，但病历中无对应治疗频次