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医保定点药品集中供应合同

一、合同主体

（一）甲方（医疗机构/医保定点采购方）

甲方：__________

统一社会信用代码：__________

医疗机构执业许可证登记号：__________

地址：__________

法定代表人：__________

联系人：__________

联系电话：__________

传真：__________

电子邮箱：__________

开户银行：__________

银行账户：__________

医保定点医疗机构代码：__________

医保结算系统对接编号：__________

药品采购经办部门：__________

采购负责人：________