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2025年临床医生诊疗规范与病例管理手册

1临床诊疗通用规范

1.1核心制度执行规范

1.1.1首诊负责制

首诊医师对就诊患者的检查、诊断、治疗、转诊、抢救全程负责，不得推诿、拒诊。急危重症患者（含未缴费、身份不明患者）需先行救治，严禁以未缴费、跨专业、无床位为由延误治疗。线上诊疗仅可开展复诊服务，首诊必须在实体医疗机构完成，线上医师需核验患者线下首诊病历资料后方可开具复诊处方。涉及多科室的复合伤、跨专业疾病患者，由首诊科室牵头组织会诊，待明确主要收治科室后办理交接，交接需有书面记录并由双方医师签字确认。

1.1.2三级查房制度

严格执行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房机制，查房频次与质量需符合以下要求：住院医师每日至少查房2次（上午上班后、下午下班前各1次），危重患者、新入院患者、术后患者随时查房，查房内容包括生命体征评估、病情变化分析、治疗方案调整、医嘱执行情况核查等，需实时记录病程。主治医师每日至少查房1次，对新入院患者48小时内完成首次查房，对危重患者每日查房不少于2次，重点审核诊断与治疗方案，指导下级医师处理疑难问题。主任（副主任）医师每周至少查房2次，对疑难危重病例、四级手术患者、特殊病例进行重点查房，明确诊疗方向，开展教学指导。2025年二级以上医院三级查房记录完整率需达到100%，上级医师查房意见落实率需达到95%以上。

1.1.3术前讨论制