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慢性病分级诊疗管理连续性照护方案.docx

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    慢性病分级诊疗管理连续性照护方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、方案总体框架 2

    二、服务目标与基本原则 5

    三、服务对象与风险分层 8

    四、组织架构与职责分工 10

    五、健康评估与需求识别 13

    六、分级诊疗服务流程 15

    七、连续性照护路径设计 18

    八、双向转诊与协同衔接 20

    九、慢病随访与动态管理 23

    十、用药管理与治疗支持 25

    十一、健康教育与自我管理 27

    十二、康复指导与生活方式干预 29

    十三、信息共享与档案管理 32

    十四、重点人群照护安排 35

    十五、服务质量监测与效果评价 37

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