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法院提级平查申请书范文

申请人：[姓名/单位名称]，性别[自然人填写]，民族[自然人填写]，身份证号/统一社会信用代码[对应填写]，住址/住所地[详细地址]，联系电话[有效联系方式]。

委托代理人：[姓名]，[律师事务所名称]律师，执业证号[XXXXXX]，联系电话[XXXXXX]。

被申请人一：[原审案件当事人姓名/单位名称]，身份信息同原审载明。

被申请人二：[原审法院名称]，住所地[法院地址]。

申请事项：

1.依法对[原审案号：XXXX民初/刑终/行初字第XXX号]案件启动提级核查程序，由贵院直接审理或指定辖区内与原审法院无关联的其他中级/高级人民法院异地审理；

2.对原审程序中[具体违法情形：如合议庭组成违规、证据采信违法、裁判文书多处事实认定错误、执行程序滥用强制措施等]事项逐一核查，对存在的违法违纪线索移交纪检监察部门处理；

3.依法撤销原审[具体裁判文书：如（XXXX）XX民初字第XXX号民事判决书、（XXXX）XX执异字第XXX号执行裁定书]，在查明案件事实的基础上作出公正裁判；

4.对申请人因原审错误裁判造成的直接经济损失[X元]及维权合理支出[X元]纳入核查范畴，依法保障申请人合法权益。

事实与理由：

一、案件基本事实及原审审理经过

申请人与被申请人一[具体纠纷类型：如建设工程施工合同纠纷、民间借贷纠纷、行政处罚争议]一案，于[XXXX年XX月