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.护理文书书写

规范及要求南方医科大学第三附属医院

李娜.护理文书书写原则

使用表格式护理记录单遵循责任、安全、简化及时和动态书写护理记录医护记录做到互补、统一.首次护理记录单护理记录单留观病人记录单长期医嘱单临时医嘱单.首次护理记录单首次护理记录单：是责任护士对新入院患者进行首次全面评估和提出护理重点的护理记录单，于入院8h内完成。首次护理记录单由护士长或护理组长修改、补充并签名（要求24h内完成)..主诉、症状、体征（辅助检查)、体查、合并症、职业安全防护.包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、协助床上使用大小便器、躯体移动等内容.当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。eg：患者诉疼痛，在该栏中填写疼痛护理”并将进行的评估和具体措施填写在疼痛护理单”上。.涉及在住院期间患者安全的所有内容,包括约束、跌倒、转运安全等。.既往病史，如:高血压、糖尿病等。.包括:基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。.主要针对依从性差的病人，eg:拒绝做测血糖、血压等，不要提醒医疗行为。.如:下床活动时防跌倒，协助生活上的关照和心理安慰。