原创力文档病历书写中常见问题酒泉市人民医院质控科何斌主诉、现病史书写主诉不能导致第一诊断主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼,20个字主诉可导致第一诊断,有意向性现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致;描述确切恰当,不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事件应详细客观记录;与现病有关的疾病,应包括在现病史中,体格检查中常见错误有手术史病人,查体无疤痕一侧乳房切除,查体双侧乳房对称房颤病人查体,心率、脉搏一致,心音正常严重贫血患
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