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(2026年)护理文书书写规范(体温单、护理记录)

护理文书是住院患者医疗病历的法定组成部分，是护理人员对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价的客观、真实、连续记录，贯穿患者入院到出院的全诊疗周期，2026年临床执行的书写规范严格匹配医疗质量安全核心制度要求，兼顾电子病历系统全流程应用与纸质归档文书的法定效力一致性，其中体温单、护理记录作为护理文书的核心载体，需做到数据精准、内容完整、逻辑自洽、格式统一，具体规范如下：

一、体温单书写规范

体温单是记录患者生命体征、出入量、基础住院信息的核心可视化文书，所有记录数据需经过测量核对，不得估算、编造，具体填写要求按栏目分区明确：

（一）眉栏及基础标识填写要求

眉栏需完整填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、手术（分娩）日期，所有信息需与患者腕带、入院登记信息完全一致，不得出现错字、漏项。其中入院日期采用公历年-月-日格式填写，如“2026-03-12”；手术（分娩）日期以手术（分娩）当日为第0日，术后第1日起依次填写1、2、3……连续记录至术后14日，若14日内行第二次手术，则在二次手术当日填写“术2”，术后日数重新从0开始计数，分娩患者产后日数连续记录至出院。体温单横轴为时间轴，每24小时为1个大格，每大格均分6个小格，每小格对应4小时，固定时间刻度为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、2