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2025年医疗机构病历书写与质量管理规范

病历是医疗机构医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等医疗资料的总和，涵盖门（急）诊病历、住院纸质及电子病历、互联网诊疗记录、远程医疗会诊记录、医疗质量安全事件相关记录等，是诊疗行为的客观载体，是医疗质量管控、临床教学科研、医保基金结算、医疗纠纷处置、公共卫生决策的核心依据，所有医疗机构及在本机构内开展诊疗活动的医务人员，必须严格遵循统一的书写准则与全流程质量管理要求，确保所有病历内容真实、记录准确、要素完整、格式规范、全程可追溯，坚决杜绝伪造、篡改、隐匿、销毁病历等违规行为。

所有病历书写人员必须具备对应资质：在本机构完成执业注册