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2025年医疗机构病历书写规范与质量标准

2025年医疗机构病历书写覆盖门（急）诊、住院、互联网诊疗、居家医疗服务、日间手术/治疗等全诊疗场景，适用于各级各类医疗机构内所有执业医师、执业助理医师、注册护士、药师/临床药师、检验技师、影像技师、康复治疗师、病案管理专业人员及其他参与诊疗活动的卫生专业技术人员，所有病历记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，与临床诊疗过程同步生成，不得事后随意补记、伪造、篡改，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，符合法定要求的电子签名与手写签名具备同等效力。

病历书写需严格遵循统一规则：电子病历系统必须为所有操作保留全流程可追溯日志，记录创建、修