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(2026年)护理文书书写规范及要求

护理文书是护理人员在临床诊疗护理、延伸护理服务过程中形成的包含文字、符号、图表、关联音视频记录、数字化数据在内的全部护理相关资料总和，是住院及门急诊病历的核心组成部分，是护理行为溯源、临床质量评价、医患有效沟通、司法举证、护理教学与科研的核心客观依据。2026年临床护理文书书写覆盖门急诊诊疗、住院诊疗、互联网+居家护理、长期照护全服务场景，同步适配纸质记录与电子记录双渠道管理要求，全体护理人员需严格遵循客观真实、准确及时、完整规范、全程可追溯的核心原则开展文书书写工作，保障护理质量与患者安全。

一、通用书写基本要求

（一）书写人员资质要求

所有护理文书的记录主体必须为具备合法执业资质的注册护士；实习护士、未取得执业资质的新入职试用期护士书写的文书内容，必须由所在病区带教注册护士即时审阅、修正后双签名确认，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担连带责任；进修护士需经接收科室护理管理组理论与操作考核合格、确认具备岗位胜任力后，方可独立书写分管患者的护理文书，所在病区护士长承担审核管理责任；未取得执业资质的护理辅助人员（护理员、护工）不得独立书写任何具有病历效力的护理文书，其提供的患者观察信息需经注册护士床旁核实后方可记录入档。

（二）书写时限要求

所有护理文书需严格按照规定时限完成，不得提前记录、延后补记（抢救场景除外）、漏记，核心时限标准为：一是