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(2026年)护理文书书写规范(2023)

护理文书是临床诊疗活动中护理人员对患者病情观察、护理措施落实、护理效果评价的客观记录，是病历资料的核心组成部分，具备法定证据效力，其书写质量直接反映临床护理服务水平，关系到患者安全、医疗质量与医患双方合法权益。结合全国护理质量控制中心2023年明确的统一书写标准、临床护理安全核心要求及2026年各级医疗机构护理服务同质化发展目标，护理文书书写需严格遵循以下规则，确保记录准确、完整、规范、可追溯。

一、护理文书书写核心原则

所有在岗注册护士书写护理文书必须严格遵守5项基本原则，从源头规避记录风险，保障记录质量。

一是客观真实原则。所有记录内容必须为护士亲自观察、测量、操作获得的客观事实，严禁主观臆断、猜测推断、凭空编造。2023年全国护理质量抽样数据显示，32.7%的护理文书缺陷存在主观表述问题，如使用“患者看起来状态不错”“患者依从性差”“患者痛感不强”等无客观支撑的判断性语句，此类记录在医疗纠纷中不具备证据效力。客观记录要求做到“可观测、可量化、可溯源”，如需描述患者不配合治疗的情况，不得直接写“患者依从性差”，需据实记录“10:00患者自行移除外周静脉留置针透明贴膜，经告知导管滑脱、感染风险后，10:15再次触碰留置针肝素帽接口，拒绝护士重新固定导管”，以具体行为记录替代主观评判。

二是准确及时原则。所有记录必须在规定时限内完成，时间