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社区白内障手术上门合同协议范本

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]（身份证号：[患者身份证号码]）

或乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]的监护人/委托人[监护人/委托人姓名]（身份证号：[监护人/委托人身份证号码]）

地址：[患者住址]

联系电话：[患者或监护人联系电话]

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在社区环境下接受甲方提供的白内障手术上门服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务项目与范围

1.1甲方向乙方提供白内障手术上门服务，手术方式为：[具体手术方式，例如：超声乳化白内障吸除人工晶体植入术]。

1.2服务地点为乙方位于[详细街道门牌号]的住处。乙方保证该地点符合开展手术的基本安全要求，包括具备必要的空间、光线、清洁消毒条件，并已清除潜在障碍物，确保医务人员操作安全和患者转移顺畅。

1.3服务范围包括但不限于：为乙方进行必要的术前检查（包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼B超等）、使用甲方提供的医疗设备和技术实施约定的白内障手术、手术所需的人工晶体及耗材、术后初步的药物使用指导及生命体征观察、术后当日