静脉溶栓知情同意书.docx

静脉溶栓知情同意书

医疗机构名称：___________科室：___________住院号/病案号：___________

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________联系电话：___________

身份证号：___________住址：___________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________

临床诊断：急性缺血性脑卒中发病时间：______年______月______日______时______分

拟行治疗方案：重组组织型纤溶酶原激活剂（r