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肾内科慢性肾脏病随访管理诊疗规范

1.适用范围与定义

准确界定管理边界是确保医疗资源精准投放的前提，而非笼统涵盖所有肾脏疾病。本规范适用于我院肾内科门诊及慢性病管理中心，针对诊断为慢性肾脏病（CKD）1-5期未接受肾脏替代治疗的患者。

慢性肾脏病（CKD）定义：符合下列任一标准，且持续时间超过3个月：

肾脏损伤（结构或功能异常），表现为以下之一：

白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比UACR≥30mg/g或≥3mg/mmol）；

尿沉渣异常；

肾小管相关病变；

组织学异常；

影像学异常；

肾移植病史。

肾小球滤过率（eGFR）下降：eGFR60mL/min/1.73m2

排除标准：

急性肾损伤（AKI）恢复期3个月（纳入CKD管理需重新评估）；

肾移植术后早期（3个月内）排异反应期；

终末期肾病（ESRD）已规律透析患者（转归透析通路管理规范）。

2.随访分级与频次设定

基于风险分级的随访频率是平衡医疗安全与资源占用的核心手段，避免过度医疗或管理缺位。根据CKD分期及蛋白尿水平，将随访频率划分为低、中、高三级管理策略。

2.1风险分层标准

采用KDIGO风险矩阵（eGFR与ACR交叉）确定随访频率：

风险等级

eGFR水平

ACR水平

颜色标识

随访频率建议

低风险

≥60

30(A1)

绿色

每12个月

中风险

≥